Thủ tục để được hưởng chế độ ốm đau của bảo hiểm xã hội

Hiện nay, khi đất nước ngày càng phát triển, mọi người trong xã hội đã có xu hướng quan tâm nhiều hơn đến bảo hiểm xã hội và các chính sách, chế độ kèm theo. Một trong những chế độ bảo hiểm được nhiều người quan tâm hơn cả, chính là chế độ ốm đau. Thông qua bài viết, hãy cùng Bi Law tìm hiểu cụ thể hơn về điều kiện, thủ tục để được hưởng chế độ ốm đau của bảo hiểm xã hội nhé.

1. Điều kiện được hưởng

Theo quy định tại Điều 25 Luật bảo hiểm xã hội 2014, điều kiện được hưởng chế độ ốm đau bao gồm:

Một là bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế;

Trường hợp ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo danh mục do Chính phủ quy định thì không được hưởng chế độ ốm đau;

Hai là phải nghỉ việc để chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền.

Những trường hợp NLĐ không được hưởng chế độ ốm đau:

(1) NLĐ bị ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy.

(2) NLĐ nghỉ việc điều trị lần đầu do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.

(3) NLĐ bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động trong thời gian đang nghỉ phép hằng năm, nghỉ việc riêng, nghỉ không hưởng lương theo quy định của pháp luật lao động;

(4) NLĐ nghỉ việc hưởng chế độ thai sản theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội.

(5) NLĐ phải nghỉ việc để chăm sóc con ốm đau nhưng không thuộc trường hợp chăm con ốm đau dưới 07 tuổi có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền.

2. Thời gian hưởng chế độ ốm đau

Đối với bản thân:

Theo Điều 26 Luật Bảo hiểm xã hội 2014, người lao động được nghỉ hưởng chế độ với số ngày tùy theo điều kiện làm việc:

Làm việc trong điều kiện bình thường:

– 30 ngày/năm nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm;

– 40 ngày/năm nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm;

– 60 ngày/năm nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên;

Làm nghề, công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm:

– 40 ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm;

– 50 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm;

– 70 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên;

Thời gian nghỉ nêu trên tính theo ngày làm việc, không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần.

Trường hợp ốm đau dài ngày:

– Tối đa 180 ngày;

– Hết 180 ngày vẫn tiếp tục điều trị thì được thời gian hưởng tối đa bằng thời gian đã đóng BHXH.

Thời gian nghỉ này tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần.

Đối với con ốm đau:

Theo Điều 27 Luật Bảo hiểm xã hội 2014, tính theo ngày làm việc, khi con ốm đau, người lao động được nghỉ;

– Tối đa 20 ngày làm việc/năm nếu con dưới 03 tuổi;

– Tối đa 15 ngày làm việc/năm nếu con từ đủ 03 tuổi đến dưới 07 tuổi.

3. Mức hưởng chế độ ốm đau

Theo Điều 28 Luật Bảo hiểm xã hội 2014, nhằm bảo đảm thu nhập cho người lao động và hỗ trợ một phần chi phí điều trị, người lao động ốm đau được hưởng chế độ với mức hưởng:

Mức hưởng hàng tháng =  75%  x  Mức tiền lương đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ (số tiền lương chia 24 x 75% x số ngày nghỉ)

* Đối với người ốm đau dài ngày đã nghỉ hết 180 ngày mà vẫn tiếp tục điều trị thì mức hưởng sẽ thấp hơn:

• Bằng 65% mức tiền lương đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ nếu đã đóng bảo BHXH từ đủ 30 năm trở lên;
• Bằng 55% mức tiền lương đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ nếu đã đóng BHXH từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm;
• Bằng 50% mức tiền lương đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ nếu đã đóng BHXH dưới 15 năm.

Riêng sĩ quan, quân nhân quân đội, sĩ quan, hạ sĩ quan công an, người làm công tác cơ yếu được hưởng bằng 100% mức tiền lương đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ.

4. Thành phần hồ sơ xin hưởng chế độ ốm đau

Theo Điều 100 Luật Bảo hiểm xã hội 2014 quy định, để hưởng chế độ, người lao động phải chuẩn bị hồ sơ hưởng chế độ ốm đau gồm các giấy tờ sau:

• Giấy ra viện đối với người lao động hoặc con của người lao động nếu điều trị nội trú;
• Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH nếu điều trị ngoại trú;
• Giấy khám, chữa bệnh dịch bằng tiếng Việt nếu khám, chữa bệnh ở nước ngoài.

5. Thủ tục và thời hạn giải quyết

Đối với người lao động:

Trong vòng 45 ngày kể từ ngày trở lại làm việc, người lao động nộp hồ sơ nêu trên cho người sử dụng lao động.

Đối với người sử dụng lao động:

Trong vòng 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ từ người lao động, người sử dụng lao động có trách nhiệm lập hồ sơ (bao gồm hồ sơ của người lao động và Danh sách người lao động nghỉ việc hưởng chế độ) nộp cho cơ quan BHXH.

Đối với cơ quan BHXH:

Trong vòng 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ từ người sử dụng lao động, cơ quan BHXH giải quyết và chi trả tiền ốm đau cho người lao động.

6. Dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau ốm đau

Theo Điều 29 Luật Bảo hiểm xã hội 2014, người lao động đã nghỉ hết thời gian hưởng chế độ trong một năm mà trong 30 ngày đầu trở lại làm việc vẫn chưa hồi phục thì được nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khoẻ từ 05 đến 10 ngày, tính cả ngày nghỉ lễ, Tết, nghỉ hàng tuần:

– Tối đa 10 ngày với người mắc bệnh cần chữa trị dài ngày;

– Tối đa 07 ngày với người phải phẫu thuật;

– Bằng 05 ngày với các trường hợp khác.

Mức hưởng dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau ốm đau: Trong thời gian này, người lao động được hỗ trợ mỗi ngày bằng 30% mức lương cơ sở.

Trên đây là chia sẻ về thủ tục hưởng chế độ ôm đau của bảo hiểm xã hội. Hãy liên hệ với Bi Law để được tư vấn chi tiết hơn.